Le diagnostic au goût du jour : le TDA/H – Patrick LANDMAN
Éditorial
Nommer différemment les invariants
La manière de décrire, de nommer les troubles mentaux ainsi que les paradigmes théoriques dominant la psychiatrie diffèrent profondément d’une époque à une autre.
Au bout d’un certain temps d’usage les mots employés pour désigner les pathologies mentales s’usent et sont remplacés par d’autres, par exemple la démence précoce laisse place à la schizophrénie. Ces changements dans le lexique de la langue psychiatrique ne reflètent nullement une quelconque avancée scientifique mais plutôt une évolution des mœurs, une modification du regard social sur le normal et le pathologique ou un abandon de paradigmes dont il a été fait un mésusage.
Il est remarquable en soi pour une discipline médicale que les mots employés pour désigner une pathologie soient tributaires de l’évolution de la langue, du langage courant mais surtout cette mobilité linguistique comporte elle-même plusieurs aspects distincts.
Pendant longtemps jusqu’au milieu du siècle dernier les parties prenantes à cette évolution de la langue psychiatrique étaient essentiellement composées de médecins psychiatres considérés comme des maîtres en psychiatrie qui mettaient leur génie clinique classificatoire au service d’une œuvre nosographique tout imprégnée de théories implicites empruntées à des théories scientifiques de leur époque ou plutôt à des idéologies scientifiques comme l’hérédo-dégénérescence par exemple. Ces maîtres ne faisaient en fait que décrire avec d’autres mots des tableaux invariants observés de longue date mais présentés autrement : que l’on songe à la folie circulaire de Jean-Pierre Falret devenue psychose maniaco-dépressive chez Emil Kraepelin ou à la démence précoce de Emil Kraepelin devenue la schizophrénie de Eugen Bleuler.
Bien sûr, ces changements d’appellation n’étaient pas seulement le reflet d’une orientation nominaliste, dans le sens où ils n’étaient pas dénués d’idées théoriques ou culturelles avec lesquelles les nouveaux noms pouvaient à l’évidence présenter des affinités électives, par exemple l’idée de Spaltung ou dissociation, issue des théories philosophiques de la conscience, dans le mot schizophrénie s’opposant et venant se substituer à la conception dégénérative dominante de la démence précoce.
Les modes diagnostiques
Mais parallèlement à ce phénomène d’évolution sémantique au sein de la nosographie psychiatrique, on constate un fait récurrent d’une autre nature : les épidémies psychiatriques ou plus exactement les modes diagnostiques.
Tout au long de l’histoire des maladies mentales des théories fantaisistes apparaissent pour prétendre expliquer et soigner une soi-disant nouvelle maladie qui apparaît contagieuse car tout d’un coup de plus en plus de personnes semblent en souffrir, puis l’épidémie s’arrête, fait long feu et cette nouvelle maladie, ce nouveau diagnostic “catch all” ou attrape-tout à la mode rentre dans le rang ou bien disparaît aussi brutalement et soudainement qu’il était apparu.
Les conditions d’apparition et de diffusion de ces diagnostics à la mode sont très variables, allant de l’avènement d’une idée séduisante ou simplement raisonnable et plausible à l’annonce d’un remède miraculeux ou encore à la sortie d’un best-seller qui contribue à propager un nouveau diagnostic.
Nous ne sommes plus tout à fait au temps de la possession démoniaque, du vampirisme, de la danse de Saint-Guy, de la fièvre de Werther ou même de l’hystérie de Charcot-Breuer-Freud mais au temps du DSM, des neurosciences, de “Big Pharma” et des associations d’usagers. Ces quatre derniers contribuent chacun leur manière à déclencher des épidémies très contagieuses de fausses maladies. Il y aurait beaucoup à dire sur la manière dont les neurosciences contribuent à donner une assise scientifique à des lubies, à des concepts boiteux répertoriés dans le DSM et pour lesquels on prétend qu’il existe un traitement, mais il me semble plus éclairant de prendre comme illustration de ces diagnostics à la mode l’exemple du TDA/H, acronyme du Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou sans Hyperactivité, qui épouse les valeurs de la société dite hyper-moderne ou post-moderne.
Pourquoi le TDA/H est-il le diagnostic à la mode ?
Le TDA/H est une “maladie” qui prend certes la suite ou qui est dans la postérité de l’instabilité ou de l’hyperkinésie décrites de longue date par des cliniciens comme Bourneville ou Wallon et qui concernaient les enfants. Mais dans sa forme actuelle, telle qu’elle est exposée dans le DSM 5, le TDA/H ne met plus l’accent sur l’agitation ou la motricité mais sur l’attention. C’est avant tout un trouble de l’attention et c’est ce ciblage sur l’attention qui lui vaut un tel succès de mode. Pourquoi ?
Tout d’abord parce que l’attention est une valeur économique : en effet obtenir l’attention du client potentiel, du consommateur potentiel, du lecteur potentiel, du téléspectateur potentiel, etc., est une nécessité pour de nombreuses entreprises ou prestataires de services surtout à l’heure des milliards de sollicitations par le Web. Or, dans notre société libérale tout ce qui a une valeur économique constitue une sorte de pôle attractif auquel on s’intéresse au-delà de la sphère de l’économie ou de sa valeur commerciale.
L’attention est une valeur pédagogique et professionnelle. Dans tout enseignement il est essentiel de capter l’attention de ceux qui reçoivent cet enseignement, que ce soient des professionnels, des étudiants, des lycéens, des collégiens ou des enfants du primaire. Il fut un temps où l’école tout au moins en France se chargeait d’aider les enfants, de leur apprendre à soutenir leur attention, il semble maintenant que l’attention soit devenue une sorte de condition pré-requise pour pouvoir suivre. Tous ceux qui ne remplissent pas cette condition sont passibles d’un diagnostic de TDA/H. Le TDA/H est devenu le premier motif de consultation en pédopsychiatrie. Le diagnostic de TDA/H est évoqué le plus souvent par des intervenants à l’école qui remarquent les difficultés de l’enfant et qui jouent le rôle de filtre pré-diagnostic. Dans le cadre de la formation professionnelle la sélection par l’attention se pratique également et se développe au fur et à mesure que l’épidémie de TDA/H se répand chez les adultes.
L’attention est une valeur neuro-psychologique.
L’attention n’est pas un concept scientifique, on ne peut pas mesurer l’attention comme on mesure la tension artérielle. L’attention est un concept de la psychologie ou plutôt de la neuro-psychologie. Les examens et tests pratiqués pour “mesurer” l’attention donnent en fait un profil et pas une mesure exacte et ne peuvent éliminer qu’en partie les biais que constituent l’absence de motivation, de désir, ou l’angoisse. Les différents types d’attention (attention immédiate, soutenue, divisée, etc.) sont requis pour l’exercice de toutes les fonctions exécutives ce qui fait de l’attention une notion clé en neuro-psychologie.
Or, dans notre société hypermoderne la neuro-psychologie tend de plus en plus à se substituer à la psychologie classique dans la démarche diagnostique car elle semble plus scientifique et plus “up to date”.
Il y a un médicament qui marche.
Habituellement, les nouveaux diagnostics sont soutenus par l’idée d’un remède miracle et c’est le cas du TDA/H. Un certain nombre de molécules amphetamines like sont sur le marché et ont un impact incontestable sur la concentration à court terme de tout à chacun, qu’il soit supposé normal ou porteur d’un TDA/H. Mais l’astuce “psychomarketting” a consisté dans le fait de vendre le TDA/H comme une maladie et les amphetamines like comme un traitement. Ces amphetamines like peuvent aider comme dopant scolaire ou comme dopant pour la concentration avant un examen, un concours, un entretien d’embauche ou n’importe quel challenge professionnel. Leur caractère dopant est attesté par les usages abusifs dont ils sont l’objet comme les drogues, ce qui n’est pas le cas des psychotropes comme les neuroleptiques ou les antidépresseurs.
Le ciblage sur l’attention permet d’inclure de nouvelles populations dans le TDA/H comme les filles, plus volontiers distraites qu’agitées sur le plan moteur ou les adolescents ou encore bien sûr les adultes.
Pour toutes ces raisons le TDA/H va devenir la maladie au goût du jour car il est supposé “guérir” l’échec scolaire au prix d’ouvrir l’école au marché de Big Pharma, de permettre d’adapter les adultes au monde hypermoderne qui réclame de l’autonomie et de la flexibilité tout en permettant de mettre un mot sur la souffrance des adultes qui “souffrent… de la condition humaine” au risque de provoquer de nouvelles conduites addictives et tout cela en supplément des effets secondaires de la médication elle-même. En effet les signes d’inclusion dans le TDA/H adulte sont si peu spécifiques et si proches de la normale qu’il n’est presque pas abusif de dire que nous sommes tous TDA/H, que l’on songe aux signes négatifs du TDA/H comme l’instabilité sentimentale ou les troubles de l’humeur qui sont d’une grande banalité, ou aux signes positifs comme la créativité et l’esprit d’initiative si valorisés à l’époque hypermoderne.
Ce diagnostic a vocation à être surdiagnostiqué — la prévalence atteint plus de quinze pour cent de la population mâle de sept à dix sept ans dans certains états des États-Unis — et à entraîner une surprescription.
L’an dernier les médications anti TDA/H dans le monde ont représenté un marché de plus de dix milliards de dollars alors qu’il n’était que de quatre-vingt millions de dollars il y a vingt ans.
Le TDA/H est un fourre-tout qui englobe les enfants normaux, les enfants immatures, les enfants à haut potentiel, les enfants provisoirement perturbés pour toute sorte de raisons familiales, biologiques ou sociales, parfois réunies, des psychotiques non dépistés et des enfants présentant un syndrome hyperkinétique.
Quant aux adultes l’inclusion est très large, le seuil d’entrée dans le TDA/H étant très bas et abaissé à chaque nouvelle édition du DSM.
Alors ce diagnostic au goût du jour disparaîtra un jour, mais ses promoteurs ont réussi à vendre une production du discours du maître avec un semblant scientifique comme étant une vraie maladie à dépister le plus tôt possible, touchant une grand partie de la population et susceptible de recevoir un vrai traitement.